| お申込者 |
| 必須会員属性 |
会員番号
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| 必須会社名（屋号） |
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| 必須会社名（屋号）カナ |
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| 必須代表者名 |
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| 必須代表者名 カナ |
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| 必須メールアドレス |
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| 必須郵便番号 |
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| 必須都道府県 |
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| 必須市区町村 |
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| 必須番地以降 |
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| 必須電話番号 |
-
-
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| 任意携帯電話番号 |
-
-
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| 任意FAX |
-
-
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| 会社概要 |
必須オークション加盟先
（複数選択可） |
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必須業種・事業内容
（複数選択可） |
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| 必須創業設立 |
年
月
日 |
| 必須資本金 |
百万円 |
| 必須年商 |
百万円 |
| 必須従業員数 |
人 |
| 必須店舗 |
|
| 必須店舗数 |
店 |
| 必須展示台数 |
台 |
必須利用信販会社
（複数選択可） |
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| 代表者 兼 連帯保証人 |
| 必須氏名 |
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| 必須氏名 カナ |
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| 必須性別 |
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| 必須生年月日 |
年
月
日
歳 |
| 必須家族構成 |
配偶者
子供
人 |
| 必須郵便番号（自宅） |
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| 必須都道府県（自宅） |
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| 必須市区町村（自宅） |
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| 必須番地以降（自宅） |
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| 必須運転免許証 |
運転免許証番号
号 |
| 必須お住まい |
住居年数
年 |
| 必須自宅TEL |
-
-
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任意その他所有不動産
（店舗・自宅以外の所有不動産） |
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| 申込者 （本欄は申込者が法人の場合に記入 ※実質的支配者は申込者の申告によるものとする） |
| 事業内容について |
| 任意事業内容 |
|
任意確認書類
（写し含む） |
|
| 任意確認方法 |
|
| 実質的支配者について |
| 任意実質的支配者 |
|
| 任意氏名・名称 |
|
| 任意生年月日 |
年
月
日 |
| 任意住居・所在地 |
|
